Besøk siden
03.11.09


Adrenogenitalt syndrom – Congenital adrenal hyperplasia

Artikkelen er forfattet av Robert Bjerknes Professor og klinikksjef Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus og Pediatrisk institutt, Universitetet i Bergen, 5021 Bergen.

Ønsker du å snakke med noen som har CAH. Se her.

Artikkelen ble opprinnelig trykket i Livsboka (2003) ISBN 82-303-0058-5 og er gjengitt på hjemmesiden til Morbus Addison Forening etter avtale med forfatteren.

A. Innledning
Adrenogenitalt syndrom (AGS) er en sykdom som skyldes en feil i binyrene som leder til binyrebarksvikt, og som i noen tilfeller også gir så store forskyvninger i det kroppens hormonmønster at de ytre kjønnsorganene blir affisert. Det vanligste formen skyldes feil i et enzym som kalles 21-hydroksylase, og i dette kapitlet er det AGS på grunn av 21-hydroksylasesvikt som vil bli omtalt. Det er ellers viktig å merke seg at graden av enzymsvikt varierer mye fra pasient til pasient. Dette medfører at symptombildet ved AGS har et stort spekter fra de mildeste formene som kun krever minimal medikamentell behandling, til de alvorlige formene der det er behov for både medikamenter, kirurgiske inngrep og annen form for oppfølging, og der manglende behandling kan være livstruende.

B. Binyrebarkens normale fysiologi
Binyrene er kjertler som produserer en lang rekke hormoner. Hormonene fungerer som biokjemiske budbringere som transporters med blodet til andre organer i kroppen. Dette betyr at feil i hormonproduksjonen vil kunne få effekter på deler av kroppen som ligger langt unna binyrene, det organ der årsaken til sykdommen ligger. For å forstå AGS, er det nødvendig å vite hvordan dette samspillet mellom binyrene, hormonene og resten av kroppen fungerer.

Mennesket har to binyrer som ligger inne i magen i overkant av nyrene. Binyrene er inndelt i flere cellelag. I binyremargen produseres bl.a. adrenalin, som skilles ut i blodet når man blir sint eller riktig redd. I binyrebarken produseres flere andre livsviktige hormoner. Dette er først og fremst kortisol, kanskje vårt viktigste stresshormon, aldosteron som virker saltsparende, og i tillegg testosteron, det viktigste mannlige kjønnshormonet. Det kan kanskje virke litt rart at binyrene lager mannlige kjønnshormoner også hos kvinner, men til det er det viktig å slå fast at kvinner trenger denne typen hormoner for å være friske, på samme måte som menn trenger noe østrogen (kvinnelige kjønnshormoner) for å være friske. Testosteron er det viktigste mannlige kjønnshormonet, men også flere andre hormoner i kroppen har en lignende virkning. Samlet kalles gjerne testosteron og disse andre hormonene for androgener.

Kortisol
En viss mengde kortisol er nødvendig for nesten alle vev i kroppen. Hormonet hjelper til med å regulere metabolismen, bl.a. relatert til energibalanse, vannbalanse og omsetning av en lang ulike stoffer i kroppen. Kortisol øker kroppens beredskap ved ulike former for stress, for eksempel slik man ser ved høy feber, kraftig anstrengelse, skader, operasjoner, og lignende. I slike situasjoner er det behov for økt kortisolnivå, bl.a. for å kunne opprettholde et tilfredsstillende blodtrykk og et normalt blodsukkernivå.

Aldosteron
Aldosteron er et saltsparende hormon som styrer hvor mye salt som går ut av kroppen med urinen fra nyrene. På denne måten vil også vannbalansen i kroppen påvirkes. Det er nemlig slik at om mye salt tapes med urinen, så vil noe vann følge med saltet, og man får en situasjon hvor det bl.a. er risiko for uttørking og vanskelig for kroppen å holde et normalt blodtrykk.

Testosteron
Som nevnt over trenger både jenter, gutter, kvinner og menn mindre eller større mengder mannlige kjønnshormoner for å være friske. Androgenene er viktige for kroppens vekst og utvikling, bl.a. ved at de hjelper cellene i kroppen i deres produksjon av proteiner. Hos gutter trengs en viss mengde androgener i fosterlivet for at de ytre kjønnsorganene skal utvikle seg normalt, mens mengden av androgener hos jentefostre er så lav at den trolig ikke er viktig for dannelsen av kjønnsorganene. Etter fødsel og før puberteten finnes det lite androgener i blodet både hos gutter og jenter, mens i puberteten øker produksjonen, og hos voksne finnes det normalt rundt 10-20 ganger så mye testosteron i blodet hos menn som hos kvinner. Hos voksne kvinner er binyrebarkens mannlige kjønnshormoner ansvarlige for kjønnsbehåring, hår under armene, voksen svettelukt og hudforandringer som kviser og fet hud. Det samme er selvsagt tilfelle for voksne menn, som i tillegg utvikler skjegg og et tydelig stemmeskifte. Hos menn kommer imidlertid hoveddelen av testosteron fra testiklene.

Regulering og produksjon
Binyrebarkens hormonproduksjon reguleres i hovedsak av et hormon fra hypofysen. Hypofysen er en liten kjertel som ligger for-til, under hjernen og som er nært knyttet til sentralnervesystemet både gjennom blodkar og nervebaner. Hypofysen styrer mange av kroppens hormonproduserende kjertler, og bl.a. sender den ut et binyrebarkstimulerende hormon (oftest forkortet ACTH) som gir signal til binyrene om at de må produsere mer kortisol. Dersom binyrebarken av en eller annen grunn ikke greier å lage nok kortisol, merker hypofysen det og skiller ut mer ACTH. Når så kortisolnivået er blitt normalt, sender hypofysen ut mindre ACTH, og på denne måten holdes nivået av kortisol i blodet i balanse med de behov kroppen har. Binyrebarkens hormoner hører til familien steroidhormoner, og utgangsmaterialet for produksjon av disse hormonene er kolesterol. Dette betyr at selv om det i mange sammenhenger fokuseres på at for mye kolesterol kan gi hjerte-karsykdom, så trengs en viss mengde kolesterol for at kroppen skal være frisk, og noe av dette kolesterolet brukes altså i produksjonen av hormoner. Kolesterolet omdannes i en rekke syntesetrinn og via forskjellige produksjonsveier til henholdsvis kortisol, aldosteron og testosteron. I hvert av disse syntesetrinnene inngår spesielle proteiner som kalles enzymer. Om kroppen mangler et slikt enzym, eller enzymet av en eller annen grunn fungerer dårlig, vil produksjonen av enkelte hormoner gå ned og hele balansen i binyrebarkens hormonproduksjon bli forrykket (se senere).

C. Normal utvikling av kjønnsorganene hos gutter og jenter
Når kjønnsorganene anlegges i fosterlivet er det de første ukene helt lik anatomi hos jenter og gutter. Veldig forenklet kan man si at dette anlegget består av en vevsknopp i midtlinjen fortil og to vevsfolder bakenfor som til sammen danner en spalte som strekker seg bakover mot endetarmsåpningen.

I den følgende tiden er det en lang rekke gener og hormoner som regulerer utviklingen av de indre kjønnsorganene. Siden disse prosessene ikke affiseres ved AGS, vil de ikke bli omtalt videre her.

Anleggene til de ytre kjønnsorganene er følsomme androgener, og fra åttende svangerskapsuke vil testosteron og dihydrotestosteron hos guttefostrene gjøre at vevsknoppen fortil vokser til en liten penis. I tillegg vokser vevsfoldene sammen i midtlinjen, slik at de ytre deler av urinrøret og pungen dannes. Androgenene driver altså utviklingen av anleggene for de ytre kjønnsorganene i mannlig retning. Hos jentefostre er nivåene av mannlige kjønnshormoner normalt svært mye lavere enn hos guttefostre. Dette gjør at vevsknoppen ikke vokser i samme grad og således utvikles til klitoris. Vevsfoldene bakenfor vokser heller ikke sammen og spalten forblir åpen med urinrøret og skjeden munnende i bunnen.

D. Hormonforstyrrelsen ved AGS
AGS er som nevnt over i de aller fleste tilfeller forårsaket av at et enzym kalt 21hydoksylase ikke fungerer som det skal. Årsaken er feil i genene som koder for enzymet. Genet for 21-hydroksylase sitter på kromosom nummer 6. Vi arver et slikt gen fra henholdsvis mor og far. Om begge disse har en feil, vil enzymet ikke virke normalt, med den konsekvens at binyrebarken ikke produserer normale mengder kortisol og aldosteron. De siste årene er det karakterisert en rekke ulike mutasjoner i genet for 21-hydroksylase. Det er også påvist en klar sammenheng mellom de ulike genfeil og symptomene som pasientene har (såkalt genotypefenotype assosiasjon).

Når hypofysen merker at det er for lite kortisol tilstede i sirkulasjonen ved AGS, sendes det ut store mengder ACTH for å forsøke å stimulere binyrene til økt kortisolproduksjon. Men siden synteseveiene for kortisol og aldosteron helt eller delvis er blokkert ved denne sykdommen, vil hormonproduksjonen i stedet bli dreiet over på synteseveien som danner mannlige kjønnshormoner. Konsekvensen blir:

• for lite kortisol
• for lite aldosteron
• for mye testosteron

E. Symptomer og tegn på AGS hos barn
Som nevnt tidligere er det et stort spekter i de kliniske symptomene ved AGS. Dette har sammenheng med at graden av enzymsvikt varierer mye fra pasient til pasient. Dersom enzymet 21-hydroksylase nesten fullstendig mangler eller enzymfunksjonen nesten er opphevet, vil mengden kortisol og aldosteron i blodet bli svært lav, mens mengden mannlige kjønnshormoner stiger kraftig. I slike tilfeller vil symptomene bli uttalte, og i praksis alltid føre til at sykdommen enten oppdages ved fødsel eller i de første leveuker. På den annen side vil svært moderat enzymsvikt gjerne gjøre at symptomer først blir tydelige i ung voksen alder. Det er vanlig å dele inn sykdomsbildet ved AGS i alvorlige og lette former etter om pasientene har salttap eller ikke. Videre er det i forklaringen av symptomer og tegn praktisk å skille mellom det som skjer hos gutter og jenter.

Salttapende form hos gutter
I slike tilfeller har barnet en alvorlig enzymsvikt, og det typiske er at gutten ved 1-3 ukers alder blir svært alvorlig syk på grunn av mangel på kortisol og aldosteron. Barnet utvikler gjerne brekninger, og etter hvert blir det både uttørket, slapt og får nedsatt allmenntilstand. Undersøkelser etter innleggelse på sykehus viser da bl.a. altfor lav saltkonsentrasjon i blodet (i tråd med mangelen på det saltsparende hormonet aldosteron), samt lavt blodsukker og lavt blodtrykk (i tråd med mangelen på kortisol). En slik salttapende krise (av og til også kalt Addisonkrise - se om Addisons sykdom) er en livstruende tilstand som krever intensivbehandling på sykehus.

I det videre forløpet er det nødvendig med vedlikeholdsbehandling med hormoner for å erstatte mangelen på kortisol og aldosteron (se under). Det er imidlertid viktig å presisere at slike kriser kan komme igjen også senere i livet dersom barnet ikke får sine medikamenter, spesielt i situasjoner med kroppslig stress. Med den gode kunnskap som norske foreldre og leger har om AGS i dag er det imidlertid sjelden at dette skjer.

Både de ytre og indre kjønnsorganene hos gutter med AGS er normale ved fødselen. Guttene trenger mannlige kjønnshormoner for utvikling av mannlige ytre kjønnsorganer, og selv i fosterlivet kommer hovedmengden av androgenene fra testiklene. Det betyr at om mengden androgener fra binyrene er noe økt ved AGS sammenlignet med hos friske guttefoster, får dette i praksis ingen konsekvenser for utviklingen av kjønnsorganene. Gutter med AGS har imidlertid en tendens til å få tidlig pubertet, og dette kan i noen tilfeller i seg selv bli behandlingskrevende (se under).

Salttapende form hos jenter
Jenter vil få akkurat de samme symptomer på salttap som gutter. Det betyr at om ikke tilstanden er oppdaget ved fødsel på grunn av forandringer i de ytre kjønnsorganene, kan salttapskriser utvikles. Problemer med vedlikeholdsbehandlingen kan også hos jenter medføre at slike livstruende episoder kan oppstå senere i livet.

Jenter med alvorlig enzymsvikt vil i de aller fleste tilfeller bli diagnostisert rett etter fødsel, fordi klitoris gjerne er noe forstørret og kjønnsleppene gjerne er sammenvokst slik at man ikke kan se skjedeåpningen. Det kan også være en felles åpning for urinrøret og skjeden. Dette kommer av at de høye nivåene av mannlige kjønnshormoner i fosterlivet har påvirket de ytre kjønnsorganene slik at de er blitt virilisert, dvs. har utviklet i retning av det som skjer hos gutter. I de mest uttalte formene har det faktisk hendt at en jente med AGS er blitt misoppfattet som en gutt de første dagene etter fødsel. Det er ellers viktig å slå fast en gang til at alle jenter med AGS har helt normale indre kjønnsorganer, dvs. at både livmor, eggledere og eggstokker er tilstede og at de er normalt fungerende.

Ikke-salttapende form hos gutter
Gutter med AGS som ikke har salttap har som regel ingen symptomer på tilstanden de første leveår. Enzymsvikten gir seg imidlertid til kjenne i løpet av tidlig barnealder, ved at overskuddet av androgener stimulerer til øket tilvekst og utvikling av pubertetstegn som behåring og vekst av penis. Når disse barna kommer til undersøkelse er de oftest høye, med et svært modent skjelett der mye av barnets vekstreserver allerede er brukt opp. Ikke sjelden medfører dette at sluttlengden blir lav, selv om behandling settes inn uten opphold.

I forbindelse med svært langvarig høy feber, kan også mangelen på kortisol medføre at barnet noen ganger blir påfallende trøtt og påfallende lenge sengeliggende. I slike tilfeller er deres produksjon av kortisol og aldosteron ikke mer nedsatt enn at de greier dagliglivet uten problemer, mens når kroppen utsettes for kraftig, langvarig stress kan symptomer på kortisolmangel utvikles.

Ikke-salttapende form hos jenter
Jenter som ikke har salttap vil i mange til-feller ha så pass forhøyede nivåer av mannlige kjønnshormoner i fosterlivet at dette påvirker utviklingen av de ytre kjønnsorganene. I de letteste tilfellene vil imidlertid de ytre kjønnsorganene kunne være helt upåfallende ved fødsel. Etter hvert kan de forhøyede nivåene av androgener gi vekst av klitoris og tegn på tidlig pubertet som behåring og rask tilvekst. Om skjelettet da er blitt svært modent, kan dette gå utover sluttlengden.

F. Utredning ved mistanke om AGS hos barn
Som man skjønner vil det i mange tilfeller være helt avgjørende å få stilt diagnosen AGS tidlig. To ulike problemstillinger gjør dette særlig viktig:

Et barn er født med forandringer i de ytre kjønnsorganer som gjør det uklart om den nyfødte er en gutt eller en jente. Som det fremgår av det som står over kan dette barnet være en jente som har hatt for mye androgener i blodet i fosterlivet, og som derfor er født med ytre kjønnsorganer der det umulig bare med å se på barnet å avgjøre barnets kjønn. I slike tilfeller er det ytterst viktig for foreldrene å få avklart barnets kjønn raskt, og for alle praktiske formål er dette å se på som en øyeblikkelig hjelp situasjon.

Det er flere andre sjeldne sykdommer som kan ha likhetstrekk med alvorlig AGS hos en jente, og utredningen krever således spesiell kompetanse. I Norge har Haukeland Universitetssykehus og Rikshospitalet et delt nasjonalt ansvar for å utrede og behandle barn som er født med uklare kjønnskarakteristika. Her er det opprettet team av fagfolk som består av barneleger med spesialkompetanse på hormonforstyrrelser, kirurger med spesialkompetanse på operasjoner hos barn, barnepsykiater og barnepsykolog og spesialsykepleiere. I tillegg har teamene knyttet til seg genetiker, gynekolog, og andre fagfolk. Disse utrednings- og behandlingsteamene har også nær kontakt med tilsvarende fagmiljøer i utlandet. I praksis blir de fleste, men dessverre ikke alle, barn der det er uklarhet omkring kjønnet overflyttet til disse spesialavdelingene rett etter fødsel. De viktigste undersøkelsene for å påvise alvorlig AGS i denne fasen er hormonanalyser, samt ultralyd- og røntgenundersøkelser av kjønnsorganene.

Faren for at barnet skal utvikle av salttapskrise. Om et barn er født med uklare kjønnskarakteristika eller det er kjent at eldre søsken har den salttapende formen av AGS og det ikke er foretatt prenatal diagnostikk, må barnet utredes så snart råd er etter fødsel. Så snart diagnosen er fastslått, startes behandling for å unngå utvikling av salttapskrise (se under).

G. Behandling og oppfølging av barn med AGS

Medikamentell behandling
Siden enzymfeilen ved AGS er medfødt, betyr det at de hormonene som kroppen ikke produserer i tilstrekkelig mengde må tilføres hele livet. Denne substitusjonsbehandlingen medfører at kroppens evne til å takle stress bedres og at saltbalansen gjenopprettes. I tillegg vil hypofysen registrere at kortisolmengden er normalisert og redusere utskillelsen av ACTH. Dermed minker også overproduksjonen av mannlige kjønnshormoner.

Når tilstanden er nydiagnostisert eller i akutte situasjoner er det vanlig at mye av behandlingen gis intravenøst. Vedlikeholdsbehandlingen består derimot av hormontabletter og en del tilfeller også salttilskudd. Om behandlingen er riktig og gjennomføres regelmessig vil barn med AGS vokse opp og ha et helt normalt liv. Barna kan spise, drikke, leke, drive idrett og i praksis gjøre alt det andre barn kan gjøre.

Kortisol-lignende medisiner
Det finnes flere ulike typer medisiner som brukes for å erstatte mangelen på kortisol. De viktigste er kortisonacetat (selges bl.a. som Cortone® og Kortison®), prednisolon (selges bl.a. som Prednisolon®) og dexametason (selges bl.a. som Decadron®). Alle har i prinsippet samme virkning, men de varierer i styrke og virketid. Kortisonacetat er svakest og virker kortest, og slike preparat må derfor tas tre ganger daglig. Dexametason er sterkest og varer lengst, og dette betyr at disse tablettene kan tas en gang daglig. Prednisolon har en styrke som ligger mellom kortisonacetat og dexametason, og i tillegg er virketiden slik at det kan tas to ganger daglig. Fordi kortisol-lignende preparater med lang virketid har en tendens til å gi veksthemming som en bivirkning, benyttes i praksis nesten utelukkende kortisonacetat i barnealderen. Etter at barnet er utvokst kan imidlertid prednisolon og dexametason introduseres for å forenkle medisineringen. Det er da viktig å huske på at disse preparatene er kraftige og at doseringen må passes nøye for bl.a. å unngå overvekt.

De siste årene har man flere steder i utlandet benyttet seg mer og mer av hydrokortison tabletter til barn som et alternativ til kortisonacetat. I noen få utvalgte tilfeller kan dette ha fordeler fremfor andre medikamenter med kortisol-lignende effekt. Det er mulig å få hydrokortison tabletter på registreringsfritak også i Norge.

Aldosteron-lignende medisiner
Mangelen på det saltsparende hormonet aldosteron behandles med et syntetisk hormon, fludrokortison (selges som Florinef®). Dette preparatet har en ganske lang virketid, noe som gjør at det kan tas bare en eller to ganger daglig.

Salt
Salttilskudd er ofte nødvendig i tillegg til fludrokortison de første leveårene, før barnet selv kan si fra hvor mye salt de vil ha på maten. Saltet kan blandes i morsmelk eller i annen mat, og bør fordeles gjennom dagen. Behovet for ekstra salt minker i løpet av oppveksten.

Dosering og kontroller
Medisinbehovet varierer fra barn til barn, avhengig av hvor alvorlig enzymsvikten er, men også etter hvor følsomme de er for kortison. Dette betyr at selv om doseringen i noen grad relateres til alder og kroppsstørrelse, så må det enkelte barn følges nøye av barnelege som har kompetanse på sykdommen og som kjenner det enkelte barnets medikamentbehov. Barnet bør kontrolleres rundt hver andre til tredje måned det første leveåret, hver tredje til fjerde måned det andre leveåret, mens det senere ofte er tilstrekkelig med halvårsvise kontroller. Barnelegen følger da hormonmarkører i blodet som forteller noe om dosen kortisonacetat er passelig (her måles først og fremst 17-hydroksy-progesteron) og om dosen fludrokortison og salt er passelig (her måles først og fremst reninaktivitet og natriumverdiene i blodet).

Fordi mange binyrebarkhormoner viser døgnvariasjon, dvs. at mengden i blodet varierer gjennom døgnet, er det viktig å ta blodprøver til bestemmelse av 17hydroksy-progesteron på samme tid hver gang for at man skal kunne sammenligne. En praktisk måte å gjøre dette på er at barnet tar sine vanlige medisiner om morgenen for så å ta prøven mellom klokken 08.00 og 10.00. Husk ellers at det er helt naturlig at dosen må økes når barnet vokser.

I tillegg til blodprøvene følges lengde, vekt og skjelettmodning. Skjelettmodningen vurderes ut fra røntgenundersøkelser av håndskjelettet. For lav kortisondose vil medføre for rask modning av skjelettet, mens en for høy dose bremser opp skjelettmodningen.

Økning av kortisondosen ved stress
Det er svært viktig å huske på at når et barn med AGS utsettes for en stressituasjon der kroppen normalt ville skille ut økt mengde kortisol så skal barnet ha tilført ekstra kortison. Dette gjelder først og fremst situasjoner med feber, ved større skader, i forbindelse med operasjoner, med magetarminfeksjoner ledsaget av oppkast og diare, og lignende.

Det en vanlig tommelfingerregel at om barnets feber går over 38oC så dobles den vanlige kortisondosen, om temperaturen går over 39oC så tredobles dosen. Noen barn kan trenge ytterligere økning (opptil fire-fem ganger sin vanlige dose), men det kan være et tegn på at basisdosen er for lav og må justeres opp etter den aktuelle episoden er over. Om barnet ikke responderer på de økte kortisondosene, brekker seg mye slik at det er usikkert om medisinen tas opp i kroppen, er slapt og virker allment mer medtatt enn febersykdommen skulle tilsi, er det viktig at barnet tilses av lege. Det kan da bli aktuelt å gi hydrokortisoninjeksjoner. I slike tilfeller skal legen har meget lav terskel for å legge barnet inn på sykehus.

Det er også viktig å formidle til foreldrene at om de er usikre på om barnet trenger ekstra kortison i forbindelse med en akutt sykdomsepisode, så er det aldri feil å doble eller tredoble dosen en eller et par dager. Siden for lite kortisol ved akutt alvorlig stress kan være livsfarlig, må budskapet til foreldrene være at det er bedre å gi for mye enn for lite kortison ved akutt sykdom.

I tilfeller hvor det er svært langt til lege, eller barnet har hatt tendens til å bli alvorlig sykt i forbindelse med for eksempel infeksjoner, bør foreldrene utstyres med resept og læres opp til selv å sette hydrokortisoninjeksjoner.

Bivirkninger
Kortisonbehandlingen ved AGS er en erstatning for det kortisol som kroppen selv skulle ha laget. Dette betyr at i prinsippet så skal det ved riktig dosering ikke oppstå bivirkninger av kortisonbehandlingen. Det er likevel viktig å si at det kan være vanskelig å finne rett dose kortison i deler av oppveksten. Barn som har AGS bør derfor følges av lege som har erfaring med tilstanden. Overdosering vil kunne medføre hemming av lengdeveksten og vektoppgang. Dette gjør at vekst- og vektutvikling inn går som viktige deler av kontrollene hos barnelegen.

Operasjoner
Hos jenter med alvorlige former for AGS, vil gjerne klitoris være forstørret og kjønnsleppene sammenvokst i midtlinjen ved fødsel (se tidligere). I tillegg kan den ytre delen av urinrøret og skjeden ha gått sammen i en felles åpning. Disse forholdene korrigeres i dag med en operasjon rundt ett års alder. Operasjonen gir et meget godt kosmetisk resultat om den utføres av en kirurg med erfaring og kompetanse på slike inngrep. Det er i motsetning til tidligere, da denne operasjonen i ble gjort i to seanser, sjelden nødvendig med flere større operasjoner. Imidlertid skal det etter puberteten, på et tidspunkt når jenten selv er innstilt på det, gjøres en kontroll for å sikre at det ikke er trange partier i skjeden som kan være til hinder for normalt seksualliv. I noen tilfeller kan det på dette tidspunkt enten bli aktuelt med et mindre kirurgisk inngrep eller evt. kortvarig blokking av det trange partiet.

Det betyr at det ikke er noen grunn til regelmessig å undersøke genitalia hos jenter med AGS når disse er til legekontroll i barnealderen. Med mindre piken er plaget med urinvegsinfeksjoner eller har spesifikke symptomer fra kjønnsorganene bør slik inspeksjon utsettes til etter puberteten og et tidspunkt der jenten selv både forstår hensikten og er innstilt på at slik undersøkelse skal utføres.

Psykososial oppfølging av foreldre og barn
I de tilfeller hvor foreldre får en jente med alvorlig AGS og det etter fødsel umiddelbart ikke er mulig å fastslå barnets kjønn, har mange foreldre opplevd situasjoner som både har gjort stort inntrykk og som må bearbeides. Ikke alltid har involvert helsepersonell taklet situasjonen på den måte som må kunne forventes, og flere foreldre har fortalt at de tenker tilbake på den første tiden med både fortvilelse, bitterhet og sinne. AGS er en sjelden tilstand, og ikke alle føde- og barneavdelinger har oppdatert kunnskap om tilstanden, og det er da viktig å husk at det finnes fagfolk på Haukeland Universitetssykehus og på Rikshospitalet som kan være til hjelp.

Det er ikke til å komme bort fra at både foreldre, besteforeldre, venner og andre, også helsepersonell, i mange tilfeller oppfatter medfødte forandringer i kjønnsorganene på en annen måte enn andre misdannelser. Det er derfor helt avgjørende at foreldrene gis nødvendig og relevant informasjon om utredningen (ikke minst om hvilken tid dette vil ta), og etter at diagnosen er fastslått, også om sykdommen, behandlingen og det videre kontrollopplegget. Foreldrene vil i denne tiden være svært opptatt av hvordan det går med barnet når det vokser opp og ha en rekke bekymringer og spørsmål knyttet til medisiner, pubertet, seksualitet, evne til å få egne barn, hva som skal fortelles til barnet, osv. Dette betyr at informasjon må gjentas og at informasjon må gis med omtanke. Foreldrene trenger tid til å bearbeide informasjonen som er gitt og sine egne følelser rundt det som har skjedd. Aller viktigst er det likevel å få formidlet til foreldrene at barnet har svært gode fremtidsutsikter, og som barnelege kan man ikke få gjentatt nok at: ”Det kommer til å gå fint med barnet ditt!”

Barnet må også få informasjon om sin sykdom. Det er viktig at dette skjer grad-vis og i takt med at det modner og vokser til. Barnelegen har en sentral rolle i det å gi informasjon, men barnepsykolog eller barnepsykiater er også viktige medspillere.

H. Voksne med AGS
Voksne menn med AGS produserer store mengder testosteron i sine testikler og et lite ekstra bidrag fra binyrene vil således i de fleste tilfeller ikke ha noen effekt. Om imidlertid mannen har alvorlig nedsatt enzymaktivitet, kan overskuddet av androgener fra binyrene i noen få tilfeller bli så stort at testiklenes produksjon av så vel testosteron som sædceller kan avta noe, slik at fertiliteten nedsettes. Voksne menn kan bruke prednisolon eller dexametason som erstatning for kortisol, og sammen med fludrokortison er det en behandling som fungerer meget bra for de fleste voksne menn med AGS.

Voksne kvinner med AGS vil kunne ha et helt normalt seksualliv, bli gravide og gjennomføre svangerskap og fødsler som andre. Som nevnt over er det noen kvinner med alvorlig AGS som har behov for et mindre plastikkirurgisk inngrep eller en blokking for å utvide skjeden i ung voksen alder. For å bli gravid er det særlig viktig at medisineringen følges nøye for å hindre overskuddsproduksjon av androgener. I forbindelse med svangerskap bør det også gjøres en vurdering av om det på grunn av arrforandringer i skjeden kan være nødvendig med keisersnitt.

Voksne med AGS trenger som barn oppfølging med tanke på korrekt medisinering, og denne oppfølgingen bør foregå hos spesialist.

I. Arvegang
AGS er en arvelig sykdom, og det betyr at flere søsken, men også av og til andre i slekten, kan ha AGS. Som nevnt tidligere ligger genet for 21-hydoksylasen på kromosom 6. I utgangspunktet har mennesket dobbelt sett av alle gener som ikke sitter på kjønnskromosomene, og det betyr at et barn får ett 21-hydroksylasegen fra sin mor og ett fra sin far. Det er nok at ett av disse genene fungerer for at man skal være frisk. Det betyr at man må få et gen med en feil (men ikke nødvendigvis samme feil) både fra mor og far for at barnet skal bli sykt. Foreldrene er da det vi kaller for bærere av sykdommen, men de er selv friske. Dette kalles recessiv arv. Ved denne arvegangen blir det da ved hvert svangerskap 25 % sjanse for at barnet skal bli sykt og ha AGS. Sjansen for at barnet blir frisk bærer (som forel-drene) blir 50 %, mens sjansen for at barnet er friskt uten feil i sine 21-hydroksylasegener er 25 %.

Om en av foreldrene har AGS må hun eller han fortsatt få barn med en som er bærer av sykdommen for at barnet skal bli sykt. Sjansen for dette er imidlertid liten, i og med at i Skandinavia vil kun rundt 1 av 100 være bærer for AGS. Det betyr at om en av foreldrene har AGS så vil sjansen for at barnet skal få sykdommen være 1>200 (altså 0,5 %). Om begge foreldrene har AGS vil alle deres barn også få sykdommen.

J, Mulighet for prenatal behandling ved alvorlige former for AGS
For vel 15 år siden ble det lansert en behandlingsform som kan hindre de mest uttalte forandringene i de ytre kjønnsorganene hos jenter med alvorlige former for AGS. Prinsippet for behandlingen er at den gravide behandles med dexametason fra helt tidlig i svangerskapet for å undertrykke fosterets uhensiktsmessige overproduksjon av mannlige kjønnshormoner. Hensikten er å hindre at jenter med sykdommen fødes med store misdannelser i de ytre kjønnsorganene, slik at omfanget av den kirurgiske korreksjonen kan reduseres. I noen tilfeller kan operasjon faktisk bli helt unødvendig.

Forutsetningen for å kunne gjennomføre slik behandling er at man vet at foreldrene er bærere av sykdommen, og i praksis vil det si at de har et barn fra før med alvorlig AGS. Før behandling iverksettes må foreldrenes genfeil bestemmes, og de må ha fått grundig informasjon både om behandlingsopplegget og de mulige konsekvensene. Et ankepunkt mot denne behandlingen er at siden sjansen for at barnet er en jente er 50 % og risikoen for at barnet skal bli sykt er 25 %, så vil 7 av 8 foster behandles helt unødvendig med dexamatason mens det ligger i mors mage. Et annet ankepunkt er at man foreløpig har liten oversikt over mulige langtidseffekter hos barna. Så langt oppfattes likevel behandlingen som trygg, men det er internasjonal enighet om at prenatal behandling kun skal skje innenfor godkjente behand-lingsprotokoller. Det er også tilfellet i Norge.

Dersom et foreldrepar ønsker prenatal behandling, vil kvinnen så snart graviditeten er konstatert starte med dexametason. Behandlingen må begynne før 7. svangerskapsuke. I 10.-12. svangerskapsuke tas det morkakeprøve for å bestemme

barnets kjønn, og om det er en jente, om hun er syk. Om fosteret er en syk jente fortsetter behandlingen ut hele svangerskapet, mens i alle andre tilfeller avtrappes behandlingen i løpet av få uker. Kvinnen vil ha en del bivirkninger av denne behandlingen, først og fremst vektøkning ut over det normale i et svangerskap, men også humørsvingninger og i noen tilfeller også depresjonstendens. Hun vil også bli spesielt fulgt opp med tanke på høyt blodtrykk og nedsatt sukkertoleranse.

I Norge vil barneavdelingene ved alle regionsykehusene ha detaljert kunnskap om prenatal behandling med dexametason ved AGS, og både foreldre og helsearbeidere kan her få ytterligere informasjon.

K. Praktiske opplysninger og råd
-Alle barn med AGS bør få skriftlig av sin lege en oppstilling som sier hvilke medikamenter (og i hvilke doser) barnet skal bruke. På dette arket bør det også stå hvilke retningslinjer som skal følges for å gi ekstra kortison ved feber og annet stress.

- I noen tilfeller (for eksempel om det er lang avstand til lege) kan det både være praktisk og nødvendig å utstyre foreldrene med hydrokortison til injeksjon og å lære dem opp til å sette sprøyter på sine barn om det oppstår en kortisonmangelkrise.

Alle barn som skal reise til utlandet bør få med seg et brev fra legen som på et relevant språk forklarer hva AGS er og samtidig forklarer viktigheten av medisineringen.

Alle som har AGS kan ha nytte av en amulett som man har rundt halsen og som angir at man har et ekstra kortisonbehov ved ulykker og annet uforutsett stress. I Norge kan man få kjøpt slike amuletter hos Norsk Folkehjelp.

Foreldre som har barn med AGS kan søke om utvidet rett til å kunne være hjemme fra arbeid på grunn av barns sykdom, og i noen tilfeller kan det også være aktuelt å søke om hjelpestønad. Trygdekontoret vil være behjelpelig med ytterligere informasjon.

I engelskspråklig litteratur er betegnelsen på AGS ”congenital adrenal hyperplasia”.

Foreldre eller helsepersonell som ønsker ytterligere informasjon om AGS kan få dette ved landets største barneavdelinger, og noen skulle ønske det kan også forfatteren kontaktes direkte ved å skrive til Barneklinikken, Haukeland Universitetssykehus eller sende en e-post til: robert.bjerknes@helse-bergen.no

L. Litteratur
Litteraturhenvisningene er satt sammen av hefter, artikler og bokkapitler som kan være til nytte både for foreldre og helsepersonell.

1. J Knudtzon, D Aarskog. Adrenogenitalt syndrom. Pediatrisk Endokrinologi 1989;3:44-46.

2. J Knudtzon, D Aarskog. 21-Hydroksylasesvikt. Pediatrisk Endokrinologi 1989;3:4756.

3. G Warne. Your child with congenital adrenal hyperplasia. Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia, 1989

4.Smågruppesenteret ved T.Faye-Schjøll.Adrenogenitalt syndrom AGS.Brosjyre, 1997.

5. I Hughes. Congenital adrenal hyperplasia – a continuum of disorders. Lancet 1998;352:752-754.

6.MI New.Diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia.Annual Reviews in Medicine 1998;49:311-328.

7. R Bjerknes, K Dahl-Jørgensen, K Gudmundsson, PE Hæreid, S Høyer. Prenatal behandling av 21-hydroksylasesvikt (adrenogenitalt syndrom) med dexamethason. Pediatrisk Endokrinologi 2000;14:64-67.

8.R Bjerknes,PB Juliusson,A Ernø,D Aarskog.Utredning av hyperandrogenisme hos jenter etter nyfødtperioden. Pediatrisk Endokrinologi 1999;13:30-44.

9.M Ritzén.Vårdprogram för adrenogenitalt syndrom orsakat av 21-hydoxylasbrist (version pr. 99 10 01). http://www.svls.se/sektioner/blf/endodiab/vprogags.htm.

10. Joint ESPE/LWPES CAH Working Group. Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from The European Society for Paediatric Endocrinology and The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Hormone Research 2002;58:188-195.

Hva skjer...